湖工人字〔2016〕4号

关于印发《湖北工程学院医疗保险实施办法》的

通 知

校内各单位：

    《湖北工程学院医疗保险实施办法》经校长办公会研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

2016年8月30日

湖北工程学院医疗保险实施办法

为适应国家医疗管理体制改革的需要，不断增强我校教职工医疗保障能力，合理、高效使用有限的医疗经费，规范学校医疗费管理，逐步使我校医疗费管理与医疗社会化改革接轨，根据湖北省、孝感市有关医疗保险文件精神，结合我校实际，特制定本办法。

第一条 参保范围

全校在编教职工、退休人员、灵活就业人员（合同工）。

第二条 参保险种

（一)基本医疗保险

（二)大额医疗保险

（三)工伤保险

（四)生育保险

第三条 缴费标准

医疗保险实行属地管理原则。基本医疗保险费由学校和职工按照国家规定共同缴纳；大额医疗保险、工伤保险、生育保险由学校统一缴费，职工个人不缴费。学校的基本医疗保险缴费基数、工伤保险缴费基数、生育保险缴费基数按省市规定标准，结合学校实际确定。

（一）基本医疗保险缴费

在编教职工和灵活就业人员（合同工）的基本医疗保险缴费率为10%，其中：单位缴费费率为8%，个人缴费费率为2%。

（二）大额医疗保险缴费

学校在编教职工和灵活就业人员（合同工）的大额医疗保险按100元/人/年标准缴费。在编教职工退休时，大额医疗保险，按73岁减去实际年龄（计算到月）乘以每年100元的标准，由学校一次性补缴清算，灵活就业人员（合同工）退休时学校不补缴清算。

（三）工伤保险缴费

学校在编教职工和灵活就业人员（合同工）的工伤保险缴费费率为0.4%。在编教职工、灵活就业人员（合同工）退休后学校不再为其缴费。

（四）生育保险缴费

学校为49岁及以下女职工（含灵活就业人员）缴纳生育保险，生育保险费率为0.5%，职工到龄后学校不再为其缴费。

第四条 基金配置

（一）在编教职工个人医疗账户

1.由孝感市社保中心为每位教职工建立一个基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），并制发“社会保障卡”。

在编教职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

基本医疗保险费，按学校实际确定的基数，单位缴纳的8%以不同年龄段按不同比例计入个人账户：年龄在30岁以下的计入1.08%，31-40岁计入1.32%，41-50岁计入1.56%，50岁以上计入1.8%。

2.参保教职工实足年龄的认定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户计入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

3.参保教职工因外出读书或工作调动而欠缴医疗保险费的，由学校为其一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费，但不计入个人账户，全部计入统筹基金。参保教职工在欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

4.参保教职工个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。

（二）退休人员个人医疗账户

1.学校参保教职工达到国家规定退休年龄时，其基本医疗保险缴费年限没有达到国家法定的14年，必须先补齐。实际最低缴费年限超过14年的与视同缴费年限合并计算，即男教职工缴纳年限不足16年、女教职工不足11年的仍须缴纳所欠年限医疗保险费。退休时以孝感市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定缴费比例由学校一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费不计入个人账户，全部计入统筹基金。教职工退休后继续沿用原有的基本医疗保险个人账户。

2.当年内经组织、人社部门批准退休的人员，从到基金管理中心正式办理在职转退休手续的下月起，享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇，个人不再缴纳基本医疗保险费，其基本医疗保险费由孝感市医疗保险机构按本人基本退休费的3.9%的比例配账到个人账户。

3.退休人员除享受基本医疗保险外，由学校按孝感市相关文件规定不再缴纳大额医疗保险费。

（三）灵活就业人员（合同工）个人医疗账户

学校聘用的灵活就业人员（合同工），在校工作期间学校给予参加城镇职工医疗保险并建立个人账户，享受城镇职工医疗保险同等待遇，离校和退休后由个人缴纳基本医疗保险。

（四）基本医疗保险统筹基金

基本医疗保险统筹基金又称基本医疗保险基金，由统筹基金和个人账户相结合。学校缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。学校缴纳的基本医疗保险费总额中除去划入个人账户的剩余部分及其利息收入、滞纳金等构成统筹基金。基本医疗保险统筹基金主要用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用。

（五）学校基本医疗保险补充账户

学校基本医疗保险补充账户是学校在医疗保险机构设立的，学校每年向社保部门缴纳一定的金额，以补充学校患重大疾病教职工的医疗费用，缓解教职工因重大疾病产生巨额医疗费用的压力，体现学校对教职工的人文关怀，使用此账户金额时，由学校人事处报校领导审批。

第五条 个人账户医疗保险费的使用及办理住院相关程序

（一）门诊。自学校和教职工缴纳了基本医疗保险费的下月起，教职工凭《社保卡》、慢性病《病历本》到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。教职工常见病门诊，可用个人账户支付，个人账户不足的，由个人自付。

（二）住院申请报销程序

根据相关规定，教职工生病住院应在本市定点医院住院治疗，出院时可在医院结算医疗费，如有特殊情况的可按照以下程序办理。

1.教职工因当地医疗机构设备和技术条件限制而需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报孝感市医疗保险机构批准后方可转院诊治，转外地医疗机构诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院。

2.教职工因急诊和危重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院三个工作日内到医疗保险经办机构补办手续。

3.教职工因公出差、外出学习、法定假日和探亲期间在异地急诊住院治疗，应于入院三个工作日内告知学校人事处，通报病情，报孝感市医疗保险机构备案，出院返校后，需带乡镇及以上公办医疗机构出具的出院证明、费用清单、检查资料、结算发票、出院小结、社会保障卡和学校人事处出具的证明到孝感市医疗保险机构结算，其医疗费用自付比例按市外转诊、转院的管理规定办理。

4.教职工因公（工）受伤或受到意外伤害病情危急的，可送往就近医疗机构进行治疗。

5.教职工工伤因旧伤复发需要治疗的，教职工本人凭定点医疗机构的诊断证明，向孝感市医疗保险机构申请核准后列入工伤保险医疗服务管理范围。

第六条 基本医疗保险定点就诊医院

目前孝感市医疗保险机构规定的就诊定点医院如下：

（一）基本医疗保险

武汉市：协和医院、同济医院、中南医院、省人民医院、亚洲心脏病医院、省妇幼医院、省肿瘤医院、武汉市第一医院、武汉市中心医院、武汉市红桥脑科医院、武汉市爱尔医院、武汉市武警总医院、武汉市陆军总医院、武汉市中山医院、武汉市新华医院、省中医院等公立医院。

孝感市：孝感市所有公立医院、民营大医院（个人诊所除外）。

（二）工伤保险

市中心医院、湖北航天医院、市中医院、市一医院、孝棉医院、黄麦磷职工医院。

若孝感市医疗保险机构规定的就诊定点医院发生变动的，按变动后的情况执行。所有涉及到驻外医院就诊的患者，都需到孝感市医疗保险机构办理转诊手续，治疗结束后可直接到所住医院前台结算。

第七条 基本医疗保险诊疗项目

教职工诊疗项目、购买药品、服务项目要严格遵守《孝感市职工基本医疗保险诊疗目录》、《孝感市职工基本医疗保险药品目录》、《孝感市职工医疗保险医疗服务设施标准》等相关规定。超出规定的，基本医疗保险统筹基金不予报销。

第八条 异地安置就诊医疗费用

退休人员长期异地居住的和因工作需要驻外工作一年以上的教职工，需办理异地安置手续。手续办理后，退休人员可在长期居住地选择医保定点医院就医。居住在外地的退休职工和因公驻外工作的教职工所发生的门诊费用，可凭购药发票随时到孝感市医疗保险机构将个人账户中的医疗费取出，以供门诊使用。如果需要住院的，要通知学校人事处，告知孝感市医疗保险机构办理转诊住院手续。

第九条 因公（工）受伤和女职工生育医疗待遇

经有关部门认定为公（工）伤者，所用的医疗费不纳入基本医疗保险，按公（工）伤有关政策处理。

学校女职工生育医疗费用报销：报销标准参照孝感市职工生育保险有关规定，由孝感市医疗保险机构结算。

第十条 离休干部的医疗待遇

（一）离休干部的医疗待遇按国家政策执行。

（二）离休干部的医疗应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，杜绝一人公费、全家享受的现象。

（三）离休干部中除急诊、急救外的各类疾病必须在市所属公立医院进行初诊，需转外地医院治疗的要经学校人事处同意后，方可到校外指定医疗机构诊治，凭指定医疗机构原始病历、处方、发票方可办理报销手续。对于个人私自购买超出药品以外的保健物品学校不予报销。

（四）离休干部用药不得授意医护、售药人员作假；不得私自涂改医药费用收据、病历、处方等。

第十一条 在编教职工和退休人员，住院医疗费一律实行个人垫付，按规定办理报销手续。对特殊情况如癌症等重大疾病患者，个人无法承担巨额医药费，可由本人向孝感市医疗保险机构、孝感市民政局、学校人事处、学校工会申请，给予适当补贴。

第十二条 基本医疗保险统筹基金不支付下列情形的医疗费用：

（一）参保教职工普通门诊费用和全自费项目的费用；

（二）参保教职工出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

（三）参保教职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。

第十三条 参保教职工有下列行为之一者，应向其追回已发生的违规费用，视情节轻重，予以通报批评、暂停医疗保险待遇，直至给予行政处罚：

（一）将本人《社保卡》、《慢性病就诊卡》转借他人就诊的；

（二）用他人《社保卡》冒名就诊的；

（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、零售药店开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第十四条 本办法自公布之日起执行，由人事处负责解释。

上级有新政策规定的，按新政策规定执行。

湖北工程学院办公室                     2016年8月30日印发